县医保局2026年上半年工作总结及下半年工作计划
2026年上半年，县医保局在县委、县政府的坚强领导下，牢固树立和践行正确政绩观，立足医保职能定位，扎实推进基金整治、参保扩面、待遇保障等重点任务，较好地完成了上半年既定工作目标。现将上半年工作总结如下。
一、上半年亮点工作
（一）深化群腐专项整治，筑牢基金清廉防线。一是筑牢整治责任根基。加快部门间医保基金管理突出问题协同治理，分批次召开定点医药机构和乡镇（社区）动员部署会，实现动员全覆盖、责任全传导。医保事业促进会换届，进一步规范定点服务行为，重塑行业自律新范式，推动定点机构守则、守约。二是紧盯关键靶点攻坚。定点医药机构自主开展自查自纠，部门联动对精神类定点医疗机构自查自纠情况现场督导。1-5月，44家定点医药机构退回违规使用医保基金241.39万元。统筹运用“四不两直”、飞行检查、交叉检查、专项检查等方式，完成12家定点医药机构现场检查。畅通举报投诉渠道，畅通举报投诉渠道，依托医保大数据、医保云监控平台，统筹运用审计、巡查等手段，对1家零售药店、2名参保人员实施行政处罚，移交公安机关1人，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为。三是数智溯源揪治顽疾。
深化药品追溯码监管，严厉打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规问题。目前，已核查发现2条违规线索。推进长护险全流程综合智管信息系统应用，采集护理服务轨迹、服务影像，实现长护险基金使用全环节可追溯、可监管，1-5月，通过系统审核发现违规线索986条，审核扣款（含预留金扣款）16.39万元，追回基金及违约金0.97万元。
（二）锚定医保改革主线，撬动全域惠民“引擎”。一是推进紧密型医共体改革试点。紧盯省医保支付方式系统性改革试点目标，制定《淳安县紧密型县域医共体“医保一体化”改革实施方案（试行）》，推动医共体从“分散竞争”向“协同治理”转型。2025年，县内住院次均费用同比下降132元。
二是构建医药机构服务体系。我县1家定点民营医疗机构实现集采药品全流程规范化运转，19家定点零售药店提交“三进”参与承诺书，推动集采降价红利从公立医院向民营机构、零售药店延伸。规范县域诊疗收费，推进医疗服务价格项目立项指南落地，纠正不合理收费行为，保障医疗机构合理运营收益。三是加强定点机构监督管理。依托全新数字化智能审核体系，推动医药费用监管关口前移，审核疑似违规结算单据5万余条，剔除不合理费用74.48万余元，拒付医保基金48.36万余元。
（三）精准抓实民生“压舱石”，筑牢惠民保障坚实屏障。
一是完善长护险架构，优化适老照护服务。优化护理服务布局，新增5家长护险定点机构，居家护理片区调整至8个，完成375人次护理评估，截至5月底，长护险待遇享受人数达14
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